Diagnóstico de muerte cerebral

EL DIAGNÓSTICO DE MUERTE CEREBRAL

1. INTRODUCCION

Nadie ha podido demostrar hasta ahora en qué momento puntual y concreto se produce la muerte de un individuo. El fallecimiento de un ser vivo no es un hecho instantaneo y homogéneo, sino un proceso lento y evolutivo en el que poco a poco van claudicando las distintas funciones vitales.

La ausencia de cualquier tipo de movimiento corporal (incluyendo movimientos respiratorios y latido cardiaco) ha sido el dato más aceptado a través de las distintas culturas para definir la muerte en un individuo. Ello porque a partir de ese momento se desencadenaban rapidamerite diversos procesos de desestructuración orgánica (rigídez, putrefacción, etc.) identificados con la muerte.

El desarrollo de técnicas de soporte vital (asistencia cardiaca, ventilatoria, etc. ) ha modificado el pronóstico de un gran número de procesos que clásicamente abocaban a la parada cardiorrespiratoria. Actualmente gran número de enfermedades que antes se consideraban letales (shock cardiogénico, insuficiencia respiratoria grave, entre otros) pueden ser controlados mediante ventilación mecanica, asistencia circulatoria, etc., de manera que el individuo puede reincorporarse posteriormente a una vida normal. En el caso de que dichos procesos no sean controlados, se produce la parada cardiaca y la muerte del ser vivo.

Hay determinados procesos neurológicos que son igualmente irreversibles y que van a determinar irremediablemente la parada cardiocirculatoria. No obstante gracias a las técnicas de soporte antes mencionadas, es posible diferir durante unas horas, o dias, el cese de la función cardiaca. Esa situación de afectación irreversible del sistema nervioso central, con incapacidad para el mantenimiento de la homeostasis corporal con función cardiocirculatoria espontánea y ventilación asistida, es definida como muerte cerebral, y es reconocida en muchos países del mundo como la muerte legal del individuo.

La muerte cerebral es un concepto. La mayor parte de las escuelas médicas definen la muerte cerebral como la ausencia de actividad espontánea o provocada de todo el sistema nervioso, particularmente el encéfalo y el tallo.

No todas las escuelas médicas comparten este concepto de muerte cerebral. En el Reino Unido la muerte cerebral exige la ausencia de función del tronco cerebral, pero por mucho tiempo aceptó la actividad hemisferica cerebral.

Esta diferencia conceptual origina por tanto, diferencias en los procedimientos diagnósticos a emplear.

Para el diagnóstico de muerte cerebral, como para cualquier otro diagnóstico médico, se exige la concordancia simultánea de una serie de signos clínicos e instrumentales que demuestren las condiciones fisiopatológicas que determinan el proceso. Así, para el diagnóstico de muerte merebral es preciso demostrar la ausencia de actividad de cerebro y tronco del encéfalo, pudiendo comprobarse también la parada circulatoria cerebral y el descenso de la actividad metabólica cerebral.

2. DIAGNOSTICO DE MUERTE CEREBRAL

2.1. El cerebro en situación de muerte cerebral. El cerebro del paciente en muerte cerebral es un órgano en el que se han pérdido todas las funciones intrínsecamente, neurológicas. No obstante pueden persistir algunas funciones no específicamente neurológicas, existiendo ademas, en la mayoria de los pacientes algún grado de actividad metabólica, mas atribuible a la persistencia de actividad de las células gliales, que a las neuronas.

2.2. El diagnóstico de muerte cerebral. debe ser realizado por los médicos que atienden al paciente, siendo recomendable que tengan experiencia en diagnóstico neurológico. Las pruebas instrumentales que se practiquen para el diagnóstico (EEG, potenciales evocados, arteriogtafía) es conveniente, aunque no imprescindible, que sean interpretadas por los diversos especialistas (neurofisiólogos, radiólogos, etc.). En España la legislación obliga a que en el diagnóstico participen 3 médicos, uno de los cuales ha de ser neurólogo o neurocirujano, y otro el jefe de la unidad (o su representante) donde se encuentre ingresado el paciente.

2.3. Previo a la realización del diagnóstico de muerte cerebral es imprescindible conocer la causa de la lesión cerebral (traumatismo craneal, tumor cerebral, anoxia, etc.) y es igualmente imprescindible descartar que el paciente esté bajo efectos de agentes fisicos, como la hipotermia inducida (no hay que olvidar que la muerte cerebral conlleva con frecuencia la hipotermia espontánea) o farmacológicos. Es importante descartar sobre todo la administración previa de barbitúricos (tiopental, fenobarbital), benzodiacepinas (midazolam ), paralizantes musculares (atracurio, pancuromio, etc.), anticolinérgicos (ej., atropina) que pudieran simular la exploración física de un paciente en muerte cerebral. En los casos en que los pacientes se encuentren bajo el efecto de alguno de estos fármacos, será preciso incrementar las pruebas instrumentales para el diagnóstico, recurrierido a aquellas que no se vean influenciadas por tales farmacos, y entre las que destacan las pruebas que constatan la parada circulatoria cerebral (arteriografia convencional, estudios de perfusión con radioisotopos, sonografia doppler transcraneal). Antes de plantear el posible diagnóstico de muerte cerebral es requisito indiispensable la presencia de una situación hemodinámica estable, sobre todo la presencia de una tensión arterial normal, ya que la hipotensión arterial severa puede tambier simular la muerte cerebral.

Antes de realizar pruebas diagnósticos de muerte cerebral que puedan tener un efecto deletéreo sobre el cerebro es conveniente realizar aquellas que no afectan al mismo, ya que en el caso de no confirmarse la muerte se puede sobreañadir daño al mismo. Así, la prueba de apnea (que produce hipertensión endocraneal) debe ser la última exploración clinica en realizarse.

En pacientes sometidos a tratamientos con fármacos depresores, y antes de retirar estos, es aconsejable realizar estudios diagnósticos de muerte cerebral que no se influyan por aquellos (potenciales evocados, arteriografia, ultrasonido Doppler transcraneal) y en los que suistentar la retirada del tratamiento.

2.5.1 EXPLORACION CLINICA DEL PACIENTE EN MUERTE CEREBRAL

La exploración clínica de un paciente en muerte cerebral es, desde el punto de vista neurológico, similar a la de un fallecido por parada cardíaca. La única diferencia notable es la posibilidad de encontrar en los pacientes en muerte cerebral reflejos de origen medular. No obstante, es conveniente sistematizar la exploración neurológica de los pacientes. Un protocolo de exploración clínica de muerte cerebral debe incluir los siguientes apartados:

1. PUPILAS EN POSIClÓN MEDIA O DILATADA. No es requisito indispensable que tengan el mismo tamaño. 
2. AUSENCIA DE REFLEJO FOTOMOTOR. Al iluminar las pupilas con una luz potente, no se produce ninguna modificación del tamaño de las pupilas. 
3. AUSENCIA DE MOVIMIENTOS OCULARES, espontáneos o provocados. 
4. AUSENCIA DE PARPADEO ESPONTÁNEO. Los parpados permanece fláccidos y sin movimiento. No es indispensable que ocluyan el ojo. 
5. AUSENCIA DE REFLEJO CORNEAL. Al estimular la córnea (utilizar una torunda de algodón) no hay ningún tipo de respuesta motora (no parpadeo, no retirada) ni vegetativa (no lagrimeo ni enrojecimiento) 
6. AUSENCIA DE MOVIMIENTOS FACIALES. No se observa ningún tipo de movimiento en la cara: 
   1. De manera espontánea.
   2. Al producir un estímulo doloroso en el cuello. 
   3. Ni al producir un estímulo doloroso en tórax, miembros o abdomen. 
7. AUSENCIA DE MOVIMIENTOS MUSCULARES ESPONTÁNEOS. No se producirá ningún tipo de respuesta motora corporal al provocar estímulos faciales. En la mayor parte de los pacientes en muerte cerebral tampoco se detectan respuestas motoras somáticas (entendiendo por tales las generadas en grupos musculares de cuello, tórax, abdomen y extremidades) cuando se provoca un estímulo en territorios somáticos. No obstante en algunos pacientes en muerte cerebral es posible detectar respuestas motoras somáticas cuando el estímulo que lo desencadena parte de cualquiera de los mencionados territorios (cuello, torax, abdomen, o extremidades ), constituyendo los denominados reflejos medulares o espinales, cuya presencia no invalidan el diagnóstico de muerte cerebral. Igualmente es posible encontra estas respuestas motoras al producir una isquemia-anoxia de la médula espinal (por ejemplo cuando se produce la parada cardiocirculatoria en el paciente con muerte cerebral o al clampar la aorta durante la extracción de órganos). 
8. AUSENCIA DE REFLEJOS OCULOVESTIBULARES. Tras elevar la cabeza 30º sobre la horizontal, se inyectan 50 ml. de agua helada en cada conducto auditivo externo (previa eliminación del cerumen si lo hubiese). Manteniendo los párpados abiertos podremos objetivar la ausencia de movimiento oculares trás la irrigación. 
9. AUSENCIA DE REFLEJOS OCULOCEFÁLICOS. Se mantienen los párpados abiertos y se realiza un giro brusco de la cabeza de un lado a otro, manteniéndose al menos de forma breve los puntos finales, objetivandose cómo la mirada siglie los movimientos de la cabeza y la ausencia de la respuesta contraversiva habitual. 
10. AUSENCIA DE REFLEJO NAUSEOSO. Al estimular mediante una sonda la base de la lengua y la pared posterior de la faringe, no se obtiene ninguna respuesta. 
11. AUSENCIA DE REFLEJO TUSÍGENO. Al introducir repetidamente una sonda a través del tubo endotraqueal hasta vias respiratorias bajas, no se obtiene ningún tipo de respuesta. Suele ser el último reflejo que desaparece. 
12. AUSENCIA DE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA. Previa oxigenación del paciente durante 20 minutos con oxigeno al 100% retiraremos al paciente del respirador y administraremos a traves del tubo endotraqueal un flujo de oxigeno a 6 litros por minuto, esperaremos el tiempo suficiente como para que la pCO2 se eleve a 60 mmhg (la elevación promedio de pCO2 en sangre es de 3 mmHg) y en enfermos con historia clínica sugestiva de depender de estímulos hipóxicos para la ventilación hasta que la pO2 sea inferior a 50 mmhg. Tras ello podemos comprobar cómo no se produce ningún tipo de movimiento respiratorio. Debe ser la última exploración clinica que debe practicarse. 

2.5.2. PRUEBAS INSTRUMENTALES EN EL PACIENTE EN MUERTE CEREBRAL

Existen diversas pruebas instrumentales (electroencefalograma, potenciales evocados, ete..) útiles para demostrar ausencia de funciones del sistema nervioso central. No obstante ninguna de ellas explora la globalidad de las funciones neurológicas, y son solo una parte del protocolo diagnóstico. Existen además algunas pruebas que aunque no exploran las funciones de sistema nervioso central, sí demuestran la presencia de fenómenos íntimamente relacionados con la muerte cerebral, como es la parada circulatoria cerebral. Las técnicas diagnostica de esta, son por tanto, elementos muy útiles como complemento diagnóstico de las pruebas de función.

En un paciente en muerte cerebral, podríamos realizar los siguientes tests:

1. PRUEBA DE LA ATROPINA Ausencia de respuesta a la atropina. Al inyectar 0.04 mgr/Kg de Atropina intravenosa no se observa elevación de la frecuencia cardiaca por encima del 10% de la frecuencia base. Explora tronco cerebral. Debe realizarse siempre despues de la exploración clínica. 
2. ELECTROENCEFALOGRAMA (EEG) isoeléctrico realizado según los requisitos de la Sociedad Americana de Electroencefalografia. Explora actividad eléctrica cerebral. 
3. POTENCIALES EVOCADOS MULTIMODALES. Las respuestas evocadas multimodales, que mediante estímulos sonoros, luminosos y eléctricos examinan las vias somatosensoriales, visuales o auditivas, muestran como nivel más alto de procesamiento de señales nerviosas el bulbo raquídeo. Se ha demostrado la resistencia de los potenciales evocados a la acción de drogas depresoras del sistema nervioso central. Explora diversos tramos de sistema nervioso. 
4. SONOGRAFÍA DOPPLER TRANSCRANEAL. El proceso de parada circulatoria se objetiva mediante el desarrollo progresivo de modificaciones de la onda de flujo cerebral. La progresiva separación de las ondas sistólica y diastólica es seguida de la aparición de una onda de fllujo diastólica invertida para en un estadio final desaparecer todo el flujo diastólico. Explora la circulación cerebral. 
5. ARTERIOGRAFIA CEREBRAL DE 4 VASOS. Tras la inyección de contraste en los grandes troncos cerebrales se observa la ausencia de relleno de los vasos intracraneales. Explora la circulación cerebral. 
6. ESTUDIOS DE PERFUSIÓN CON ISÓTOPOS. Tras la inyección de sustancias marcadas con pertecnectato-99 se observa en el paciente en muerte cerebral una ausencia de la perfusión en los hemisferios. Esta prueba explora la circulación cerebral. El trazador HMPAO-Tcgg realiza no solo una exploracion de la perfusion cebrebral, sino también de la captación. El test se realiza en los primeros 1-2 minutos (prueba de perfusión) y entre los 5-10 minutos (prueba de captacion), si en ambas negativas en el paciente en muerte cerebral. 
7. OTRAS PRUEBAS INSTRUMENTALES. 
   1. Medición de la presión intracraneal y de la presión de perfusión cerebral. 
   2. Ausencia del consumo cerebral de oxigeno. 
   3. Otras. 

Para aseverar que los signos encontrados en la exploración clínica son atribuibles a muerte cerebral, es preciso descartar la existencia de circunstancias patológicas previas o de administración de fármacos, de entre los cuales hay que destacar:

2.5.3. FACTORES QUE PUEDEN SIMULAR UNA SITUACION CLINICA DE MUERTE CEREBRAL

2.5.3.1. Pupilas arreactivas Enfermedades oculares o intervenciones quirúrgicas previas. Bloqueantes neuromusculares (ej., pancuronio) Fármacos anticolinérgicos (ej., atropina) Otros.	2.5.3.3. Ausencia de respiración espontánea. Bloqueantes neuromusculares. Hiperventilación previa a la prueba de apnea.
2.5.3.2. Ausencia de reflejos oculocefálicos y oculovestibulares. Enfermedades previas del oido. Bloqueantes neuromusculares Farmacos anticolinérgicos, sedantes (ej., benzodiacepinas), barbituricos (ej., tiopental), otros.	2.5.3.4. Ausencia de actividad motora. Bloqueantes neuromusculares Sedantes Sindrome de cautiverio Otros.
	2.5.3.5. EEG isoeléctrico.Barbitúricos a dosis altas Hipotermia Otros.

2.6. ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS A EMPLEAR PARA EL DIAGNOSTICO DE MUERTE CEREBRAL.

No siempre es posible emplear todos los métodos antes descritos para el diagnóstico de muerte cerebral como para cualquier diagnóstico médico, deben emplearse todos aquellos metodos que la prudencia de los médicos que diagnostican exija. Por su accesibilidad y difusión, debe realizarse una exploración clinica completa y un electroencefalograma y a ser posible cualquiera (le las pruebas qtie demuestren la parada circulatoria cerebral (ultrasonido oppler, arteriografia, gammagrafia, etc.). No obstante, dada la trascendencia del diagnóstico, deben utilizarse aquellos medios de los que disponga el hospital donde se encuentre el paciente. 

2.7. ¿CUANTO TIEMPO HAY QUE ESPERAR PARA PODER ESTABLECER EL DIAGNÓSTICO DE MUERTE CEREBRAL ?

Cuando se describieron los primeros criterios de muerte cerebral (criterios de la Harvard Medical School), los signos clínicos y complementarios habían de mantenerse al menos 14 horas antes de establecerse el diagnóstico de muerte cerebral. Hoy es posible afirmar, que ante un coma de causa conocida, y una vez excluída la existencia de agentes que pudieran interferir el diagnóstico, un pacierite que presente una exploración clinica de muerte cerebral y un electroencefalograma plano y trás constatación de la existencia de parada circulatoria cerebral (arteriografia, doppler, o gammagrafia), puede emitirse sin dilación el diagnóstico de muerte cerebral.

2.8. SITUACIONES CONFLICTIVAS DE DIAGNOSTICO DE MUERTE CEREBRAL

Dos son las situciones conflictivas clásicas para el diagnóstico de muerte cerebral: El diagnostico en niños, o en pacientes bajo efectos de drogas depresoras de sistema nervioso central. En los casos de recién nacidos los criterios diagnosticas deben considerarse útiles despues de 7 dias de la agresion cerebral; en pacientes entre 7 días de edad y menores de 2 años es necesario incrementar los periodos de observacion hasta 48 horas; en pacintes entre 2 meses y 1 año se recomiendan dos exajnenes separcidos al menos 24 horas. Igualmente, en el caso de niños, se recomienda uria prudente ampliación de los periodos de observación clínica cuando sea dificil asegurar la irreversibilidad de la lesion, como es el caso de la encefalopatia isquemico-anóxica. No obstante, el empleo de técnicas diagnosticas qiie estudian la perfusión cerebral para comprobar la parada circulatoria cerebral, puede acortar estos periodos de observacion.

En el caso de efectos de drogas depresoras de sistema nervioso. Y siempre que exista una causa bien definida de lesión cerebral, es aconsejable recurrir al empleo de pruebas refractarias al efecto de dichos fármacos, tales como los potenciales evocados multimodales o las pruebas que confirman la parada circulatoria cerebral.